Виртуозы МРТ-диагностики

«Иногда бывает так, что сам музыкальный инструмент в отличной форме, а вот музыканту явно требуется настройка».
М. Беллами

Сегодня гость нашей рубрики – доктор медицинских наук, врач Александра Михайловна Коростышевская, старший научный сотрудник диагностического отделения «МРТ технологии» Международного томографического центра СО РАН. В интервью корреспонденту Елене Климовой специалист-радиолог рассказывает о диагностических возможностях магнитно-резонансной томографии, о том, почему МРТ называют роялем, а КТ – одной клавишей, зачем врачу-радиологу знание английского языка, а также о том, где в нашей стране можно сделать МРТ-диагностику плода, и почему за границей больные раком груди не ложатся на операционный стол без предварительного магнитно-резонансного обследования

Е. Климова: Медицинские томографы, как и любое оборудование, могут иметь разные технические характеристики, быть новыми и устаревшими… Что сильнее влияет на результативность диагностического МРТ-обследования – сама техника или люди, которые ей управляют?

А. Коростышевская: Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) основан на измерении электромагнитного отклика атомных ядер (чаще водорода) в тканях и органах в ответ на действие определенных радиочастотных импульсов в постоянном магнитном поле высокой напряженности. Чем больше мощность прибора, тем шире круг его возможностей для выполнения высокотехнологичных исследований. В Новосибирске разброс приборного МРТ-парка очень большой: есть маломощные низкопольные томографы (с напряженностью магнитного поля до 0,4 Тл), есть высокопольные (1–3 Тл). Чем больше напряженность магнитного поля, тем острее «диагностическое зрение» прибора и качественнее снимки, при этом сам метод абсолютно безопасен для здоровья.

В любом крупном современном медицинском центре должна быть представлена как компьютерная (рентгеновская), так и магнитно-резонансная томография. Эти методы взаимно дополняют друг друга, полностью отвечая всем диагностическим потребностям пациентов. Однако в реальности в центрах зачастую имеется лишь один из приборов, к тому же далеко не все врачи разбираются в различиях между возможностями МРТ и КТ. Отсюда происходит дискриминация обоих методов и путаница, удлиняющая время и стоимость обследования. Сами же пациенты не могут, да и не должны решать вопросы выбора адекватного метода диагностики.

Поэтому мы, прежде чем открыть в нашем центре отделение компьютерной томографии, ездили по больницам и подробно рассказывали врачам о том, чем различаются томографические методы, какие существуют к ним показания и противопоказания. Ведь правильный выбор метода обследования, с учетом его специфичности, – это первый шаг к постановке правильного диагноза.

Метод компьютерной томографии (КТ) основан на различной проницаемости для рентгеновского излучения тканей с разной плотностью. Для повышения информативности метода используются различные методики контрастирования сосудистого русла специальными препаратами. С помощью КТ можно строить всевозможные трехмерные реконструкции органов и тканей; основные точки приложения метода – легкие, кости, сердце и сосуды.

Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) основан на сложных процессах релаксации протонов водорода в тканях организма под одновременным воздействием радиочастотных импульсов и магнитного поля, процессов диффузии и перфузии. Соответственно, имеется много возможностей влиять на контрастность получаемого изображения, включая использование контрастных веществ. МРТ позволяет с высоким качеством визуализировать головной и спинной мозг, позвоночник, органы брюшной полости, малого таза, грудной клетки, сердца, сосудов и т.д., а также вести функциональные исследования: измерять скорость кровотока, тока спинномозговой жидкости, визуализировать активацию коры головного мозга и др.

Е. Климова: Получается, что в МРТ-обследовании главное – не техника, а все тот же «человеческий фактор»?

А. Коростышевская: Да, в медицинской томографии самая больная тема – это специалисты. Потому что образовательной системы, которая готовила бы врачей–радиологов, в России нет в принципе.

У нас ведь как устроено? Человек заканчивает мединститут, получает диплом врача. Потом ему достаточно пройти двухгодичную ординатуру, одногодичную интернатуру или 6-месячную первичную специализацию, чтобы получить документ, что он – дипломированный врач-рентгенолог и имеет формальное право проводить томографические обследования.

Но это не то, чтобы недостаточно, это просто ничего! За рубежом радиологов учат в течение 8–11-ти лет после окончания медицинского института. Это длительный и многоступенчатый процесс общего специализированного обучения на радиолога широкого профиля (рентгенография, УЗИ, МРТ, КТ, ПЭТ), включающий стажировки и ротации в разных клиниках и подразделениях, освоение специализированных технологий и узких областей применения методов. В это время они могут работать помощниками врача, но не имеют право выдавать самостоятельные заключения.

В большинстве стран у радиолога имеется еще и специализация: нейрорадиолог, гинеколог-радиолог и т.п. А у нас радиолог смотрит все, с головы до пят, а ведь быть специалистом во всех областях невозможно! Тем более что, повторю, этому его никто научить не может. Ведь если отечественный специалист в любой другой области медицины может узнать что-то новое из книг, журналов и на конгрессах, то по нашей специальности русскоязычной литературы практически нет, а уровень российских конгрессов таков, что может выполнять образовательную функцию только в начале профессиональной карьеры. И если ты не знаешь иностранного языка, ты не сможешь заниматься самообразованием и вообще владеть современной информацией в этой быстро развивающейся области.

Так что в нашей отечественной радиологии пока существует «точечное» самообразование: специалист что-то услышит на конференции, что-то в какой-нибудь статье прочтет, а потом работает по мере своего разумения. Есть, конечно, и у нас высококлассные специалисты, которые серьезно занимаются наукой и достигают мировой известности, но их, увы, единицы на всю страну.

Е. Климова: Почему же так мало русскоязычной литературы по этой проблеме – отечественные радиологи не пишут научные статьи? И кстати, по вашим словам, образовательной системы для радиологов в России нет, но ведь наш новосибирский мединститут готовит таких специалистов?

А. Коростышевская: Врачи вообще не склонны много публиковаться, так как обычно загружены клинической работой. Конечно, для защиты диссертации требуется опубликованные работы, но они, как правило, имеют небольшое прикладное значение и слабую педагогическую основу. А чтобы научиться как следует, надо начинать с азов и заканчивать специализацией в отдельных областях. Все эти азы изложены в иностранных монографиях, а новые разработки освещаются в иностранных специализированных журналах и на конференциях.

Многие опытные специалисты, как и мы, сами готовят молодые кадры. Так, в последние годы мы брали выпускников медицинского факультета НГУ, учили их прямо на рабочем месте, на стажировки отправляли. А однажды решили взять выпускника НГМУ, и я поехала на выпускной экзамен интернов-радиологов в надежде найти хоть одного молодого специалиста. На вопросы по специальности почти все отвечали одинаково неуверенно. У каждого спросила про знание английского языка – ведь тогда можно уже книжку дать почитать, на учебу отправить. Ни одного англоговорящего и читающего выпускника не нашла! Только глаза округляли, в том числе сами экзаменаторы: «Ой, а для чего это?». Так и уехала ни с чем.

Поэтому пока мы берем лишь выпускников НГУ, которые хотя бы знают английский, да и обучаемость и навыки научной работы у них неплохие. Из некоторых – увлеченных, неравнодушных, трудолюбивых – получаются очень хорошие специалисты.

В медицинской среде бытует мнение, что НГМУ готовит практических врачей, а НГУ – научных работников. Но радиология – смежная область между медицинской наукой и практикой. Наш Международный томографический центр является институтом СО РАН, и все наши врачи – научные сотрудники. С одной стороны, это для нас дополнительная нагрузка – нужно писать статьи, ездить на конференции, защищать диссертации. С другой стороны, это очень мотивирует к развитию и самообразованию.

Е. Климова: Но что конкретно зависит от специалиста – толкование результата? Или проведение процедуры, установка режима и тому подобное?

А. Коростышевская: Зависит все – начиная от выяснения, нужно ли пациенту вообще это исследование, до оформления результата. К примеру, у нас помимо установок МРТ и КТ есть еще и два УЗИ-аппарата экспертного класса. Поэтому если человек хочет сделать у нас МРТ, мы обязательно анализируем историю болезни, чтобы предложить наиболее эффективный метод диагностики, строго учитывая показания и противопоказания. Если случай сложный, можно использовать не один метод, а если требуется – организовать консилиум.

У нас вообще есть такое правило: сложных пациентов разбираем коллегиально. И результат обследования отдаем только на следующий день. Дело в том, что в некоторых центрах съемку целый день ведет оператор, а потом врач ретроспективно описывает полученные изображения, иногда делая это удаленно, в домашних условиях. На самом деле, врач должен активно участвовать в самом процессе съемки, так как в ходе исследования, в зависимости от найденных патологий, протокол сканирования может и должен меняться.

Закон нашей профессии гласит, что заключения в день обследования должны выдаваться только по экстренным показаниям. И мы неоднократно убеждались в мудрости этого правила. Если ты переживаешь за свое дело, то даже в ночь, когда заключение лежит уже готовым, со штампом и с подписью, ты все еще продолжаешь о нем думать. Залезешь в интернет, в книгу, кому-нибудь позвонишь, обсудишь… И иногда в результате понимаешь, что нужно что-то дописать или доснять.

В последнее время стало больше приходить людей с действительно сложными диагностическими случаями, они часто приносят целую пачку томограмм и заключений. Мы все просматриваем и зачастую переделываем. А ведь люди потратили нервы, деньги и главное, свое время, которое уже могли бы использовать на «борьбу» не за диагноз, а с диагнозом.

Е. Климова: Не думала, что описание томографического снимка – такой сложный процесс. Обычно после съемки четверть часа подождешь – и забираешь готовый результат. Еще и радуешься, что так быстро.

А. Коростышевская: МРТ иногда сравнивают с игрой на фортепиано – с массой клавиш, на которых можно играть все, что хочешь и умеешь, от гаммы до симфоний. КТ, кстати, с юмором называют игрой «на одной клавише», хотя современные аппараты и здесь позволяют делать чудеса, особенно в кардиологии и сосудистой диагностике. Безусловно, спектр применения МРТ гораздо шире, у этого метода гораздо больше возможностей для специфической диагностики внутренних органов и нервной системы. А у нас иногда не важно, МРТ или КТ – все играют «на одной клавише» или, в лучшем случае, гаммы.

К примеру, в Новосибирске есть несколько высокопольных томографов, на которых можно проводить исследования молочной железы. Однако нигде, кроме нашего центра, они не проводятся, либо проводятся неправильно.

Рак молочной железы в наши дни стоит на первом месте среди причин женской смертности от рака, но он успешно лечится – если вовремя его обнаружить. МРТ занимает свою, очень важную нишу среди других диагностических методов диагностики. УЗИ и маммографию используют для первичной диагностики этого заболевания, а МРТ – в случаях сомнительных или несовпадающих результатов, при уже установленном диагнозе для определения распространенности заболевания и выбора тактики лечения, а также для исключения рецидива после операции. За рубежом ни одна женщина не начнет лечение и уж тем более не ляжет на операционной стол без предварительной МРТ молочной железы.

Диагностическая ценность этого метода в данном случае настолько велика, что, казалось бы, в любом крупном медицинском центре такие исследования должны проводиться ежедневно. Но ничего подобного, так как они требует от специалистов особых знаний и умений, и «на одной клавише» их не проведешь.

В нашем центре мы выдаем результат, соответствующий международным стандартам. При этом цена такого сложного и длительного обследования не окупает трудозатраты. Грубо говоря, мы за то же время могли бы обследовать четыре «головы» и заработать в четыре раза больше. Но такая диагностика необходима нашим женщинам, и мы считаем эту деятельность одним из наших социально-значимых достижений.

Особо нужно отметить необходимость использования МРТ у молодых женщин с так называемым “плотным фоном” молочной железы, а также у носительниц мутаций BRCA1/2, для которых МРТ является единственным эффективным методом первичной диагностики рака груди.

Е. Климова: А что насчет МРТ плода? Ведь его в нашей стране делают только в трех городах – в Москве, Санкт-Петербурге и Новосибирске?

А. Коростышевская: За рубежом томографию плода делают уже лет тридцать. Я случайно узнала об этом на конференции в Вене, а потом специально поехала в США научиться этому искусству. И вот с 2008 г. мы стали осваивать эту область, получая новые знания и результаты, важные и для акушеров, и для врачей УЗИ.

Сейчас уже многие специалисты используют МРТ плода: пренатальная комиссия, которая еженедельно заседает в Новосибирске, обращается к нам, если надо решить вопрос о прерывании или сохранении беременности. Показанием к томографическому обследованию служит практически любая патология (особенно головного мозга) плода, выявленная с помощью УЗИ. Результаты томографии плода очень важны и для определения правильной тактики ведения беременности в сложных случаях. К счастью, часто нам удается снять предполагаемый на УЗИ неблагоприятный диагноз.

Эта область радиологии мне особенно близка потому, что я педиатр по образованию. Может быть поэтому мы сохраняем и многолетнюю традицию каждую неделю проводить в нашем центре детский МРТ-прием. Это тоже экономически абсолютно неоправданное дело, но куда же нам деваться, если этим детям из разных городов и областей везде отказывают в таком исследовании?

Когда в нашем центре мы только начинали делать МРТ плода, столько встретили негатива – и от акушеров-гинекологов, и от врачей УЗИ, которые усматривали в нас конкурентов. Казалось, никогда эту стену не сдвинем, ни на уровне руководства, ни на уровне медицинской общественности. Но вода камень точит. Сначала раз в месяц проводили обследование – каждое становилось событием, потом два раза… А сегодня МРТ плода – это обычная процедура для нашей команды, врачей и беременных женщин.

Е. Климова: Так что такое томографическая диагностика – это творчество?

А. Коростышевская: На мой взгляд, наша работа – действительно очень творческое занятие. Ведь врачи – это тоже ученые, творцы, которые не должны действовать только так, как привыкли или как их когда-то научили в институте. Любой специалист должен следить за мировыми опытом и достижениями в своей области знаний, а уже на его основе искать новые возможности, воплощать свои идеи и замыслы. Это – залог профессионального роста и истинных достижений в медицине, которые рано или поздно послужат на пользу нашим пациентам.